Actualización de la seguridad de las vacunas
Existen numerosas vacunas para prevenir la infección por el SRAS-CoV-2 disponibles en todo el mundo, siendo las dos básicas la vacuna de ARNm y la de vector recombinante de adenovirus incompetente para la replicación. No contienen virus que se replique y no provocan la enfermedad, pero puede haber algunos efectos secundarios inespecíficos debidos a la activación del sistema inmunitario (11).
La cloroquina y la hidroxicloroquina (HCQ) son fármacos orales que se utilizan para el tratamiento de la malaria y de algunas enfermedades autoinmunes. Ambos fármacos tienen actividad in vitro contra el SARS-CoV-2, siendo la HCQ relativamente más potente. La HCQ puede utilizarse durante la lactancia y el embarazo, aunque atraviesa la placenta. Dado que no parece haber toxicidad fetal y que los niños amamantados están expuestos a sólo el 2% de la dosis materna, se considera segura (41). Es bien sabido que la cloroquina se ha utilizado durante más de 20 años en regiones con malaria, sin efectos secundarios ni en el embarazo ni en el feto (31, 42).
La dosis de fármaco necesaria para tratar una infección viral es menor que en el paludismo (31), y la mayoría de los autores están de acuerdo con el siguiente protocolo: si el peso del paciente es ≥ 50 kg, 500 mg x 2/día durante 7 días; si el peso es <50 kg, 500 mg x 2/día en los 2 primeros días, 500 mg x 1/día del tercer al séptimo día (4). Las contraindicaciones y precauciones de la HCQ son: Prolongación del QT, deficiencia de G6PD, epilepsia, porfiria, miastenia gravis y patología de la retina. Los efectos adversos graves suelen ser consecuencia de un uso prolongado. Las complicaciones pueden incluir cardiomiopatía, torsade des pointes, supresión de la médula ósea (trombocitopenia, agranulocitosis y leucopenia), hipoglucemia. Estos fármacos deben utilizarse con precaución en pacientes diabéticos (43).
¿Qué pasa con los anticoagulantes si estoy embarazada y tengo COVID?
Analizamos los datos de la Cohorte de Embarazos de Quebec (QPC), que es una cohorte de base poblacional con recogida de datos prospectiva sobre todos los embarazos cubiertos por el seguro universal de medicamentos de la provincia de Quebec, desde el 01/01/1998 hasta el 31/12/2015 [66]. La información a nivel individual de todas las mujeres embarazadas y los niños se obtiene de las bases de datos de toda la provincia y se vincula utilizando identificadores personales únicos (S1 Fig). Definimos el primer día de la última menstruación (FUM) utilizando datos sobre la edad gestacional, que han sido validados con medidas ecográficas de los historiales de cada paciente dentro del QPC [67]. El seguimiento prospectivo está disponible desde 1 año antes de la FUM, durante el embarazo y hasta el 31/12/2015 (S2 Fig).
Las fuentes de datos del QPC incluyen la base de datos de reclamaciones médicas (‘Régie de l’assurance maladie du Québec’ (RAMQ): diagnósticos, procedimientos médicos, estatus socioeconómico), la base de datos del seguro de medicamentos recetados para pacientes externos de Quebec (nombre del medicamento, fecha de inicio, dosis, duración), la base de datos de archivos de hospitalización (MedEcho: diagnósticos y procedimientos intrahospitalarios, edad gestacional), y la base de datos de certificados de nacimiento de Quebec (‘Institut de la statistique du Québec’ (ISQ): datos sociodemográficos del paciente, edad gestacional, peso al nacer). El peso al nacer en el ISQ, y el MCM y otros diagnósticos en las bases de datos RAMQ y MedEcho han resultado ser válidos cuando se comparan con los historiales de los pacientes [67,68].
Cómo se inyecta la heparina de bajo peso molecular (HBPM)
El MPT evaluó inicialmente la dosis terapéutica frente a los regímenes de profilaxis institucionales (que incluían dosis profilácticas estándar y dosis intermedias de heparina) en 1.098 pacientes en estado crítico. El ensayo se interrumpió de forma prematura según los criterios preespecificados de inutilidad, ya que la anticoagulación terapéutica no aportó ningún beneficio en cuanto a la reducción de la necesidad de soporte de órganos o la muerte a los 21 días. Tampoco hubo diferencias en la supervivencia hasta el alta. Cabe señalar que aproximadamente el 50% de los pacientes del brazo de atención estándar recibieron heparina en dosis intermedias, y el 22,4% de los pacientes del brazo de dosis terapéutica no recibieron esta dosis. Se observó una hemorragia grave en el 3,8% de los asignados a la heparina de dosis terapéutica y en el 2,3% de los asignados a la atención estándar. En cuanto a los eventos trombóticos, la tasa fue del 6,4% en el brazo de la dosis terapéutica y del 10,6% en el brazo de la profilaxis estándar; sin embargo, la trombosis por sí sola no fue un resultado secundario predefinido.
El ensayo INSPIRATION examinó la dosis intermedia de HBPM en comparación con la dosis profiláctica estándar en pacientes de la UCI con un criterio de valoración primario compuesto de trombosis venosa o arterial, OMEC o mortalidad en un plazo de 30 días. Los resultados de este ECA no encontraron ningún beneficio con la dosis intermedia en comparación con la dosis profiláctica estándar, con una hemorragia mayor del 2,5% en el brazo de la dosis intermedia y del 1,4% en el brazo de la dosis profiláctica estándar.
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La heparina es un medicamento anticoagulante. Esto significa que ralentiza la coagulación de la sangre o la «diluye». Hay varios tipos de heparina; la que solemos utilizar es una heparina de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina (también conocida como Clexane) o la dalteparina.
La trombosis venosa es una enfermedad en la que se forma un coágulo de sangre (trombo) en una vena (trombosis venosa). Lo más habitual es que la trombosis venosa se produzca en las «venas profundas» de las piernas, los muslos o la pelvis, lo que se denomina trombosis venosa profunda o TVP. Una TVP puede limitar el flujo sanguíneo a través de la vena, causando hinchazón y dolor, pero existe el riesgo de que se desprenda y viaje por el torrente sanguíneo. Esto se denomina émbolo. Si el émbolo se aloja en el pulmón, se denomina émbolo pulmonar (EP). Un EP puede causar problemas respiratorios, dolor en el pecho y tos con sangre, pero un EP de gran tamaño puede provocar un colapso y poner en peligro la vida. Sin embargo, el riesgo de desarrollar un émbolo pulmonar, una vez que se ha diagnosticado y tratado una TVP, es extremadamente pequeño.