¿Por qué no hay cura para la psoriasis?
La enfermedad psoriásica es una afección inflamatoria crónica recidivante que afecta a entre el 2 y el 3% de la población (1, 2). La enfermedad psoriásica consiste en una psoriasis vulgar que afecta a la piel y una artritis psoriásica que afecta a las articulaciones. La psoriasis afecta significativamente a la calidad de vida de los pacientes y tiene una enorme carga psicosocial entre ellos (3). La inmunopatogénesis de la psoriasis es compleja, principalmente impulsada por una respuesta inmunitaria aberrante, modificada además por una interacción entre la susceptibilidad genética y los factores ambientales. Los eventos inflamatorios conducen a una inflamación sistémica que provoca enfermedades cardiovasculares, metabólicas y renales, y un aumento de la morbilidad (4). En los últimos años, los avances en el conocimiento de las vías moleculares y celulares han identificado el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), la interleucina-17 (IL-17), la IL-23 y la IL-22 como principales responsables de la patogénesis de la psoriasis (5). Esto ha conducido al desarrollo de agentes terapéuticos específicos muy eficaces que incluyen inhibidores o bloqueadores de los receptores del TNF-α, IL-17, IL-23, IL-1 α/β o IL-36, fármacos de moléculas pequeñas como los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (apremilast), inhibidores de la Janus quinasa (JAK), inhibidores del receptor huérfano relacionado con el ácido retinoico-γT (RORγT) (5). La figura 1 muestra la patogénesis y las distintas dianas terapéuticas de la enfermedad psoriásica. Estos nuevos fármacos han prometido el potencial de mejorar el control de la enfermedad. En esta revisión, analizaremos las nuevas dianas terapéuticas en el tratamiento de la enfermedad psoriásica.
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Los medicamentos de moléculas pequeñas, como el apremilast, están surgiendo como opciones prometedoras para los pacientes con psoriasis y otras enfermedades inflamatorias. El apremilast fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2014 para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica. Apremilast inhibe la fosfodiesterasa-4, que aumenta los niveles intracelulares de AMP cíclico, reduciendo así la producción de citoquinas inflamatorias. Esta revisión pretende discutir las pruebas publicadas y evaluar el uso diferencial del apremilast en la psoriasis en placas del cuerpo y el cuero cabelludo, la psoriasis ungueal y la psoriasis palmoplantar. En los ensayos clínicos, apremilast redujo eficazmente la gravedad de las distintas manifestaciones dermatológicas de la psoriasis y mejoró la calidad de vida de los pacientes. Tiene un perfil de seguridad aceptable y es generalmente bien tolerado. Los medicamentos orales, como el apremilast, ofrecen una vía de administración alternativa que puede ser más conveniente y adecuada para algunos pacientes. Además, los análisis farmacoeconómicos de los agentes sistémicos antipsoriásicos disponibles favorecen al apremilast como opción terapéutica rentable.
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Cuatro nuevos fármacos para la psoriasis en placas podrían obtener la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) en 2022.5 Todos ellos se diferencian de alguna manera de los fármacos existentes. Los fabricantes de medicamentos esperan que la diferenciación signifique una mayor utilización. Veamos con más detalle esta importante clase de fármacos.
Las células normales de la piel crecen y se desprenden en aproximadamente un mes. Pero en el caso de la psoriasis, esto ocurre en sólo tres o cuatro días. Esto hace que las células muertas de la piel se acumulen, creando picores, placas y escamas que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo.7
La primera línea de tratamiento para la psoriasis en placas son los agentes tópicos (cremas o pomadas). La fototerapia y los fármacos sistémicos (que afectan a todo el cuerpo) se prescriben cuando la terapia tópica no es eficaz.8
Los fármacos biológicos sistémicos que actúan sobre el sistema inmunitario son cada vez más populares.9 En la actualidad hay al menos una docena de medicamentos biológicos aprobados para tratar la psoriasis de moderada a grave. Entre ellos se encuentran nombres conocidos como Humira® (adalimumab), Remicade® (infliximab) y Skyrizi® (risankizumab-rzaa).10
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La psoriasis es una enfermedad crónica e inflamatoria multisistémica que afecta hasta al 3,2% de la población estadounidense. La guía se basa en la evidencia actual, haciendo hincapié en las recomendaciones de tratamiento y en el papel del dermatólogo en el seguimiento y la educación de los pacientes sobre los beneficios y los riesgos que pueden estar asociados.
La guía abarca cuestiones clínicas sobre la eficacia y seguridad de 12 medicamentos orales-sistémicos no biológicos.El metotrexato se recomienda para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave en adultos y es menos eficaz que el adalimumab y el infliximab para la psoriasis cutánea. La directriz actual también ofrece orientaciones revisadas para el seguimiento de la hepatotoxicidad asociada al metotrexato, recomendando nuevas pruebas no invasivas para evaluar la fibrosis hepática.El apremilast se recomienda para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave en adultos.La ciclosporina se recomienda para pacientes con psoriasis grave y recalcitrante. La ciclosporina se recomienda para pacientes con psoriasis recalcitrante grave, y también puede utilizarse para el tratamiento de la psoriasis eritrodérmica, pustular generalizada y/o palmoplantar. Acitretin no debe utilizarse en pacientes embarazadas o que pretendan quedarse embarazadas o en período de lactancia. Otros fármacos no biológicos que se comentan en la guía para el tratamiento de la psoriasis pero que no están aprobados por la FDA para esa indicación son: tofacitinib, hidroxiurea, micofenolato mofetil, azatioprina, leflunomida, tacrolimus y tioguanina. Los ésteres del ácido fumárico están aprobados en Estados Unidos para el tratamiento de las formas recidivantes de la esclerosis múltiple y pueden considerarse para la psoriasis.